病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度

### 病历书写基本规范与管理制度详解

在现代医疗体系中，病历作为疾病发生、发展及诊疗过程的客观记录，其重要性不言而喻。它不仅为医务人员的正确诊断、治疗和护理提供了科学依据，还是临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作不可或缺的重要资料。因此，遵循病历书写基本规范与建立健全病历管理制度，成为医疗质量管理中的关键环节。

####

病历书写基本规范

病历书写是一项严谨而细致的工作，它要求医务人员通过问诊、查体、辅助检查等方式，将获得的患者信息进行归纳、分析、整理，并最终形成医疗活动记录。为确保病历的准确性和可读性，病历书写应遵循一系列基本规范。首先，病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需复写的病历资料，可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。随着信息技术的进步，计算机打印的病历也逐渐普及，但同样需要符合病历保存的要求。在书写过程中，应优先使用中文和医学术语，对于尚无正式译名的外文，可使用外文原名。药名必须使用中文，只有在确无译名的情况下，方可使用拉丁文或英文书写。病历的每一项记录都应有完整的日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时还需注明时刻，时刻的书写应采用24小时制。病历内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强。书写过程中若出现错字，应用双线划在错字上，并保留原记录清晰可辨，同时注明修改时间和修改人签名，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。在病历的具体内容上，各部分都有其特定的要求。如入院记录，应包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及体格检查和辅助检查等内容，每一项都需详细、准确地记录。对于诊断和治疗部分，诊断名称应确切，符合疾病命名规定的标准，治疗意见需明确，且具有针对性。####

病历管理制度

病历管理制度的建立健全，是保障病历质量、维护医患双方权益的重要措施。病历管理制度涵盖了病历的借阅、复印、保管、归档等多个方面。所有借阅病历的行为均需办理登记手续，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人均不得擅自查阅患者的病历。病历的借阅应严格限制在病案阅览室内进行，阅后立即归还，严禁泄露患者隐私。对于需要复印病历的患者或家属，应提供有效身份证明，并按规定程序办理复印手续。在病历的保管上，住院病历应由所在病区负责整理、统一保管，病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。急诊留观病历和住院病历应分别编号保存，以便查阅和归档。对于出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员应用时，可与病案室联系借用，用完必须归还病案室。此外，病历管理制度还强调了病历的质量控制和奖惩机制。各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制，以提高病历书写质量。医务科应组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。综上所述，病历书写基本规范与管理制度是现代医疗质量管理的重要组成部分。只有严格遵守病历书写规范，建立健全病历管理制度，才能确保病历的质量，为医疗、教学、科研及法律诉讼工作提供准确、可靠的依据，进而保障医患双方的合法权益。

虽然我们无法避免生活中的问题和困难，但是我们可以用乐观的心态去面对这些难题，积极寻找这些问题的解决措施。云律目网希望病历书写基本规范与管理制度，能给你带来一些启示。